POTVRDA O REALIZACIJI RANIJE ZAKLJUČENIH UGOVORA
Naziv naručioca:
Sedište naručioca:
Matični broj:
PIB:

Na osnovu člana 124. stav 1. tačka 1) i 2) Zakona o javnim nabavkama naručilac izdaje:

POTVRDU
Da je privredni subjekat____________________________________________________
(naziv, sedište izvođača radova/isporučioca opreme/ponuđača)  

za potrebe naručioca  _________________________________________________,
kvalitetno i u ugovorenom roku izvršio radove/isporučio, ugradio/pustio u rad opremu (u zavisnosti od zahteva (uslova) iz Konkursne dokumentacije navesti podatke relevantne za odgovarajući kriterijum za kvalitativni izbor privrednog subjekta u pogledu spiska izvedenih radova iz tačke 4.1. (npr. oblik nastupanja ponuđača: samostalno/nosilac ponude/član grupe ponuđača, vrstu radova/isporuka, ugradnja i puštanje u rad zahtevane opreme, vrednost radova/opreme, bruto razvijenu građevinsku površinu koja je tretirana (BRGP) u m2, površina poda, klasifikacioni broj objekta prema Pravilniku o klasifikaciji objekata i sl.)*: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________. 
na osnovu ugovora broj ____________________od ___ . ___. _____. godine.
Datum početka radova:________________________

Datum završetka radova:______________________

Navesti u kom obliku je izvodio radove: ______________izvođač, podizvođač, član grupe.
Ova potvrda se izdaje radi učešća u postupku javne nabavke i za druge svrhe se ne može upotrebiti.
Kontakt lice naručioca: ____________________________, telefon: ________________.

Datum:		Potpis ovlašćenog lica naručioca izvedenih radova